Miejski Ośrodek Kultury

w Józefowie
Strona główna
  • Start
  • Kwestionariusz zdrowia

COVID-19 KWESTIONARIUSZ ZDROWIA - WIDZOWIE


Niniejszy kwestionariusz powinien być wypełniany wyłącznie w dniu koncertu

Data:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu kontaktowego:

W celu zapewnienia bezpieczeństwa wszystkich osób w MOK, uprzejmie prosimy o odpowiedź na następujące pytania:

• Czy w ciągu ostatnich 21 dni podróżowałeś z krajów lub regionów dotkniętych COVID-19 lub przez te kraje lub region, w tym tranzyt przez lotniska w tych lokalizacjach?
o Tak
o Nie
Jeśli tak, jakie to były kraje?

• Czy w ciągu ostatnich 21 dni miałeś kontakt z podejrzanym lub potwierdzonym przypadkiem COVID-19 lub osobą zarażoną lub monitorowaną pod kątem COVID-19?
o Tak
o Nie

• Czy w ciągu ostatnich 21 dni miałeś/aś gorączkę, czułeś/aś nadmierne zmęczenie, miałeś/aś suchy kaszel, bóle mięśni, ból gardła?
o Tak
o Nie

Niniejszy kwestionariusz może być przekazany Inspektoratowi Sanitarnemu lub innym instytucjom zdrowia publicznego.
Niniejszym potwierdzam prawidłowość oraz prawdziwość powyższych informacji.
Jestem świadomy/a, że podawanie fałszywych informacji może mieć znaczący wpływ na sytuację zdrowia publicznego.

Czytelny podpis:

Załączniki: Klauzula informacyjna o ochronie danych osobowych
KLAUZULA INFORMACYJNA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej zwanego RODO), informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Kultury z siedzibą: 05-420 Józefów, ul. Kardynała Wyszyńskiego 1, kontakt: tel. 22 789 20 26; e-mil: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..

2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..

3. Cele przetwarzania danych osobowych, podstawa prawna przetwarzania, okres przechowywania danych:
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie w celu podjęcia działań profilaktycznych ograniczających ryzyko związane z koronawirusem COVID-19 jako prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, polegający na dbałości o bezpieczne i higieniczne warunki pracy pracowników oraz innych osób przebywających na terenie Administratora – dane osobowe przechowywane będą przez okres 14 dni.

4. Przysługujące Pani/Panu prawa: prawo dostępu do treści swoich danych osobowych; prawo do ich sprostowania; prawo do usunięcia danych; prawo do ograniczenia ich przetwarzania; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

5. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego:
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

6. Konsekwencje niepodania danych osobowych:
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak warunkuje Pani/Pana wejście/wjazd na teren Administratora.

7. Odbiorcy danych:
Dane osobowe mogą zostać udostępnione/przekazywane: służbom sanitarno-epidemiologicznym i innym podmiotom z zakresu opieki zdrowotnej; podmiotom/instytucjom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

8. Przekazanie danych do państwa trzeciego:
Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego, w przypadkach prawnie uzasadnionych.

9. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie:
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.



Potwierdzam zapoznanie się z treścią klauzuli:
(data i czytelny podpis)
facebook